授权委托书

委托人姓名：      性别：     出生年月：             

身份证号码：                   联系电话：

受托人姓名：     性别：      出生年月：             

工作单位：

身份证号码：                    联系电话：  

委托人现委托     在我与                      案一审诉讼活动中，作为我参加诉讼的代理人。

代理人     的代理权限如下：特别授权，代为立案、承认、放弃、变更诉讼请求、进行调解、达成和解、撤诉、代为申请执行、代为申请财产保全、代为提起反诉及签收法律文书的权利。

本授权委托书自委托人签字或盖章之日起生效，至本案终结止。

                                  委托人：

                             年  月   日